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Monitorização neurofisiológica intraoperatória

A monitorização neurofisiológica intraoperatória (MIO) consiste na utilização de métodos eletrofisiológicos como eletroencefalografia (EEG), eletromiografia (EMG) e potenciais evocados para monitorar a integridade de estruturas neurais específicas (ex. porções do cérebro, medula, nervos periféricos) durante cirurgias que as coloquem em risco.

Pode ainda ser utilizada como uma ferramenta de localização e verificação de integridade funcional em situações em que há distorção da anatomia (ex. mapeamento de cordões posteriores nas cirurgias para tumores medulares).  O objetivo da MIO é, portanto, reduzir o risco de lesão iatrogênica ao sistema nervoso e/ou prover orientação funcional ao cirurgião e ao anestesista. (Adaptado de: http://emedicine.medscape.com/article/1137763-overview)

Técnicas Utilizadas

Eletroencefalografia, Eletrocorticografia e Estimulação Elétrica Cortical

São métodos que permitem acompanhar, em tempo real, a atividade elétrica cerebral, identificando desvios fisiológicos ou patológicos e provendo feedback destes desvios para o cirurgião e anestesista.

Registros eletroencefalográficos são obtidos pela aplicação de eletrodos no couro cabeludo (figs.1a e 1b). Devido à impossibilidade de reposicionamento durante a cirurgia, estes devem estar seguros e portanto é geralmente utilizado o colódio para fixá-los. Em certas situações pode ser necessária a aplicação de eletrodos de agulha (fig.2). Já os registros de eletrocorticografia são obtidos pela aplicação de malhas de eletrodos diretamente sobre o córtex cerebral (fig.2).

As alterações no EEG podem ser generalizadas, lateralizadas (quando apenas um hemisfério é afetado) ou localizadas (quando apenas uma região apresenta a alteração).

Alterações generalizadas geralmente refletem modificações na pressão arterial, temperatura ou anestesia enquanto alterações lateralizadas ou focais revelam atividade epileptiforme ou alterações no fluxo sanguíneo regional (ex. clampeamento de carótida, acidentes vasculares encefálicos, etc) (fig.3)

A aplicação mais comum da ECoG é a localização intraoperatória de lesões epileptogênicas ("focos") para a sua completa remoção) já que com o registro feito diretamente sobre o córtex a atividade epileptiforme é mais clara e frequentemente registrada.

A estimulação elétrica cortical é considerada o padrão para a identificação de áreas do cérebro cuja ressecção poderia ocasionar déficit neurológico no pós-operatório (ex. sequelas motoras, visuais, na memória, sensibilidade ou na fala). Para a realização deste estudo o paciente deverá permanecer acordado durante a cirurgia, e proverá informações à equipe que testará sua sensibilidade e sua linguagem solicitando por exemplo que ele leia um texto, recite uma poesia, nomeie um objeto, etc.

  • Eletrodos de superfície para aplicação no couro cabeludo - Neurolife
    Figura 1a.
    Eletrodos de superfície para aplicação no couro cabeludo.
  • Aplicação dos eletrodos no couro cabeludo - Neurolife
    Figura 1b.
    Aplicação dos eletrodos no couro cabeludo.
  • Eletrodos de agulha inseridos - Neurolife
    Figura 2.
    Eletrodos de agulha inseridos.
  • Eletrodos aplicados direitamente sobre o córtex - Neurolife
    Figura 3.
    Eletrodos aplicados direitamente sobre o córtex.

 

Clinicamente essas modalidades são frequentemente utilizadas nas seguintes cirurgias:

EEG:

- Cirurgias do arco da aorta (monitorização de atividade cerebral durante o resfriamento do paciente e monitorização da atividade cerebral durante clampeamento carotídeo)

ECoG:

- Identificação de áreas corticais epileptogênicas

Estimulação Elétrica Cortical:

- Mapeamento funcional do córtex durante cirurgias hablativas

Eletromiografia

É o registro da atividade elétrica muscular. Alterações nesta atividade elétrica de um determinado músculo são indicadores indiretos de alteração na função no nervo a ele ligado. Praticamente qualquer músculo pode ser monitorizado, incluindo a face, língua, esfíncter anal, etc. A escolha dos grupos musculares que serão monitorizados depende dos tecidos neurais que estão em risco. Monitorização de nervos periféricos mais distais (próximos das mãos ou dos pés) geralmente demandam menor amostragem enquanto avaliação de medula, raizes e plexos sugerem uma amostragem mais ampla.

A miografia pode ser avaliada de modo contínuo (miografia contínua ou "free run") ou com estimulação. Para a miografia estimulada, é passado às mão do cirurgião um estimulador que é capaz de aplicar uma corrente elétrica muito precisa em um determinado tecido que o cirurgião quer avaliar. Caso este contenha axônios (prolongamentos dos neurônios), o impulso aplicado se propagará até o(s) músculos inervados pelos axônios estimulados, o que permite também realizar a identificação anatômica daquele tecido nervoso.

A EMG é geralmente utilizada nas seguintes cirurgias:

- Monitorização de nervos faciais e outros nervos cranianos
- Rizotomia dorsal seletiva
- Liberação de medula espinhal
- Cirurgias de coluna

Potenciais Evocados

Potenciais evocados ou resposta evocadas são sinais elétricos registrados em algum ponto do nosso sistema nervoso após a aplicação de um estímulo em um ponto distinto.

Potenciais auditivos de tronco cerebral (BERA)

São exemplos comuns os potenciais evocados de tronco cerebral, também conhecidos como BERA ou BAEP (do inglês Brainstem Auditory Evoked Potentials). Nesses o estímulo aplicado é um "click" sonoro em um dos canais auditivos (ouvido externo). Esse estímulo é convertido em atividade elétrica na cóclea e então percorre diversas estruturas internas do nosso sistema nervoso até tornar-se consciente. Neste caminho pode-se, através de metodologia apropriada, "acompanhar" esta progressão do sinal e alertar em tempo real o cirurgião caso algum ponto deste trajeto esteja sendo agredido.

O BERA é geralmente utilizado na monitorização das cirugias de base de crânio que envolvam direta ou indiretamente o nervo acústico. Veja mais em:

- Monitorização de nervos faciais e outros nervos cranianos

Potenciais evocados somato-sensitivos (PESS)

Potenciais evocados somato-sensitivos (PESS) - Neurolife
Após um toque na mão, o impulso nervoso percorre seu caminho através do nervo e medula até o córtex cerebral.

PESS são registrados após a estimulação, geralmente com eletricidade, de nervos aferentes (sensitivos). De modo análogo ao explicado para os BERA, este estímulo percorre uma via específica até sua chegada ao córtex somestésico primário (área do cérebro responsável pela nossa sensibilidade). Neste caminho, se alguma lesão ocorrer nestas estruturas, os sinais poderão ser obtidos somente até o ponto de registroimediatamente abaixo do sítio de lesão, o que nos permitirá também informar ao cirurgião o ocorrido.

Para a monitorização intraoperatória são geralmente estimulados os nervos medianos ou ulnares nos membros superiores e tibiais, fibulares ou safenos nos membros inferiores.

Esta modalidade de potenciais evocados é sem dúvida uma das mais utilizadas e convém ser aplicada em:
- Monitorização de nervos faciais e outros nervos cranianos
- Rizotomia dorsal seletiva
- Liberação de medula espinhal
- Cirurgias de coluna
- Cirugias da aorta torácica
- Cirurgias das carótidas
- Cirurgias para clipagem dos aneurismas cerebrais

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